Immer wieder verwechseln Versicherte den Sachleistungsanspruch ihrer Krankenkasse mit einem Wunschkonzert. Die angebotenen eigenanteilsfreien Hörsysteme werden gar nicht erst getestet und als Rechtfertigung für das begehrte High-End-Hörsystem wird häufig das besondere berufliche Umfeld zitiert. Verweist die Krankenkasse den Versicherten dann auf den Vertragspreis, werden die entstandenen Mehrkosten bei der Rentenversicherung eingeklagt. Damit beginnt ein umfassendes Gerichtsverfahren, in dem neben der Rentenversicherung regelmäßig auch die Krankenversicherung und teilweise sogar der Hörakustiker beigeladen werden. Zahlreiche Gerichtstermine, Beweisaufnahmen und Schriftsätze später erhält der Versicherte dann oftmals das ernüchternde Ergebnis: Sein Anspruch auf volle Kostenerstattung wird abgelehnt. Schließlich sind die Fallstricke für den geltend gemachten Anspruch zahlreich: Nichteinhaltung des Beschaffungswegs, schlechte Beweislage oder fehlende Berufsbedingtheit sind nur einige der Beispiele, wegen denen der Versicherte auf seinen Mehrkosten sitzen bleibt.
Sachverhalt
Ein an Taubheit grenzend schwerhöriger Berufskraftfahrer hatte sich für ein aufzahlungspflichtiges Hörsystem entschieden. Die Mehrkosten in Höhe von 3.420 Euro wollte er jedoch nicht selbst tragen, sondern forderte diese nach der Ablehnung seiner Krankenkasse von der Rentenversicherung. Auf eine vergleichende Anpassung mit aufzahlungsfreien Hörsystemen hatte der Berufskraftfahrer zuvor verzichtet. Dies hatte er auch auf der entsprechenden Mehrkostenerklärung erklärt.
Nachdem das Sozialgericht den Erstattungsanspruch des Klägers sowohl gegenüber der Rentenversicherung als auch gegenüber der beigeladenen Krankenversicherung verneint hatte, ging dieser in Berufung. Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (Az. L 22 R 126/22) bestätigte das Urteil des Sozialgerichts und verneinte den geltend gemachten Erstattungsanspruch des Klägers ebenfalls.
Entscheidungsgründe
Der Erstattungsanspruch scheidet bereits deshalb aus, weil der Kläger nicht beweisen konnte, dass er mit dem gewählten Mehrkostensystem „besser“ hört als mit einem aufzahlungsfreien Hörsystem. Um dies nachzuweisen, hätte der Kläger zuvor auch eigenanteilsfreie Hörsysteme testen müssen. Da er hierauf jedoch explizit verzichtet hatte, fehlte es am erforderlichen Vergleich zwischen dem aufzahlungsfreien und dem aufzahlungspflichtigen Hörsystem. Das Gericht konnte daher nicht ausschließen, dass die Hörminderung des Klägers auch mit einem aufzahlungsfreien Hörsystem bestmöglich hätte ausgeglichen werden können.
Eine solche Vergleichsmessung kann nach Auffassung des Landessozialgerichts auch nicht während des Verfahrens nachgeholt werden. Wie ein vom Gericht eingeholtes Gutachten darlegte, handelte es sich bei der Hörminderung des Klägers schließlich um einen „progedienten Krankheitsverlauf“, sodass die aktuelle Hörminderung nicht mehr der Hörminderung zum Zeitpunkt der Hörsystemversorgung entsprach. Die vergleichende Anpassung könne daher nicht nachgeholt werden. Diese Unmöglichkeit aber habe der Kläger selbst zu vertreten, da er im Rahmen seiner Hörsystemversorgung eigenständig entschieden habe, keine vergleichende Anpassung mit aufzahlungsfreien Hörsystemen durchführen zu lassen. Dann könne er aber nicht später behaupten, dass eine Versorgung mit aufzahlungsfreien Hörsystemen für seinen Hörverlust nicht möglich gewesen wäre, so das Gericht.
Die weitere „Notlösung“ des Klägers, es handele sich hier um einen spezifischen berufsbedingten Bedarf, wies das Landessozialgericht ebenfalls zurück. Schließlich muss das Hörvermögen eines Berufskraftfahrers lediglich dem normalen Hörvermögen entsprechen. Schlussendlich musste weder die Rentenversicherung noch die Krankenversicherung die Mehrkosten an den Berufskraftfahrer erstatten.
Für die Praxis
Auch wenn das vorliegende Gerichtsverfahren mit der Abweisung der Klage endgültig abgeschlossen ist, ist der Fall für den Hörakustiker in der Regel noch nicht erledigt. Denn der Kunde, der auf seinen Erstattungsanspruch vertraut, weigert sich häufig, die entstandenen Mehrkosten selbst zu tragen. Leidtragender ist dann der Hörakustiker, der seine Arbeit ordnungsgemäß geleistet hat und nun seinem Geld hinterherrennen muss.
Nicht selten schlägt die Enttäuschung des Kunden über den verlorenen Prozess auch in Wut um. Dann muss sich der Hörakustiker am Ende noch rechtfertigen, warum er den Kunden nicht juristisch beraten oder keine Hörsysteme zum Vertragspreis hat testen lassen – und das, obwohl die Aufklärung des Versicherten durch die Vertragsformulare belegt ist und der Kunde sich selbst für den Verzicht auf die vergleichende Anpassung entschieden hat. Will man derartige Situationen vermeiden, sollte man dem Kunden dringend raten, während der Anpassung zumindest ein geeignetes eigenanteilsfreies Hörsystem auszuprobieren.
Des Weiteren sollte man einen klagewilligen Kunden stets über die hohen Hürden der „berufsbedingten Mehrkosten“ informieren, um spätere Vorwürfe zu vermeiden. Betroffene neigen häufig dazu, ihre eigene Situation kritischer einzuschätzen, als sie tatsächlich ist. Ob Großraumbüro, lärmende Kinder oder Baustellengeräusche – im Störlärm hören zu können, gehört zu den normalen Grundbedürfnissen eines jeden Menschen und hat mit einer besonderen beruflichen Situation nichts zu tun. Für diese normalen Grundbedürfnisse ist allein die Krankenversicherung zuständig. Die Rentenversicherung kommt nur dann zum Einsatz, wenn die Hörsituation ausschließlich in der beruflichen Situation des Schwerhörigen und gerade nicht im Alltag vorkommt, so etwa die besonderen Höranforderungen bei einem Klavierstimmer oder einer Intensivkrankenschwester. Versteift sich ein Kunde also auf seinen berufsbedingten Mehrbedarf, sollte man diese Euphorie idealerweise rechtzeitig dämpfen.
Und der wichtigste Tipp bei klagewilligen Kunden lautet, sich die anfallenden Mehrkosten vom Versicherten grundsätzlich stets direkt bezahlen lassen, sofern man dem Kunden das Hörsystem zur Verwendung übergibt. Schließlich können sich Gerichtsverfahren in die Länge ziehen – und wer will schon jahrelang auf den Lohn für seine Arbeit warten? Möglicherweise ist die Versorgung des Kunden dann schon wieder Schnee von gestern und für ein nicht genutztes Hörsystem will am Ende auch niemand mehr zahlen. So hatte im vorliegenden Fall auch der Berufskraftfahrer am Ende des Verfahrens für sein strittiges Hörsystem gar keine Verwendung mehr, denn er war zwischenzeitlich mit einem CI versorgt worden.
Das Urteil lesen Sie hier.
Alexandra Gödecke, Rechtsanwältin (Syndikusrechtsanwältin), Leiterin Abteilung Soziale Sicherung Bundesinnung der Hörakustiker KdöR, (biha)
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