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An Taubheit grenzend schwerhörig, dazu noch eine erhöhte Lärmempfindlichkeit – die Versorgung einer bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten Klägerin gestaltete sich alles andere als einfach. Mit dem getesteten eigenanteilsfreien Hörsystem war die Klägerin trotz bestmöglichem Ausgleich ihres Hörverlustes nicht zufrieden. Sie entschied sich daher für ein Hörsystem aus dem High-End-Segment, obwohl dieses nicht über die notwendige Verstärkungsleistung verfügte und insgesamt ein schlechteres Hören ermöglichte als das eigenanteilsfreie Hörsystem.

 

Sachverhalt

Da die Krankenkasse der Klägerin nur die Kosten eines eigenanteilsfreien Hörsystems bewilligte, erwarb die Klägerin das aufzahlungspflichtige Hörsystem schließlich selbst und begehrte die Übernahme der entstandenen Mehrkosten. Nach ihrer Ansicht habe die Krankenkasse ihren Antrag zum einen schon nicht in der gesetzlich vorgesehenen Frist bearbeitet. Zum anderen benötige sie das gewünschte Hörsystem aufgrund ihrer erhöhten Lärmempfindlichkeit, denn nur mit dem gewünschten Hörsystem sei ein angenehmes Hören für sie überhaupt möglich. Dem Begehren der Klägerin auf Kostenerstattung kam die Krankenversicherung jedoch nicht nach. Denn das von der Klägerin gewählte Hörsystem entsprach aufgrund der fehlenden Verstärkungsleistung nicht den technischen Anforderungen einer Versorgung für an Taubheit grenzend Schwerhörige. Die Behauptung der Klägerin, dass eine lautere Einstellung aufgrund ihrer Lärmempfindlichkeit ohnehin nicht möglich sei, war für die Krankenversicherung unerheblich. Gerade bei einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit sei eine ausreichende Verstärkungsreserve unerlässlich, damit das Hörsystem auch über den Regelgebrauchszeitraum von sechs Jahren genutzt werden könne. Um die Erstattung der entstandenen Mehrkosten durchzusetzen, zog die Klägerin schließlich vor Gericht.

 

Entscheidungsgründe

Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz erteilte der Klägerin eine Absage und wies die Klage auf Erstattung der entstandenen Mehrkosten ab. Zunächst einmal sei der Krankenkasse kein Fristversäumnis vorzuwerfen, da diese den Antrag der Klägerin in der vorgegebenen Frist bearbeitet habe. Zur Fristberechnung stellte das Gericht hier nicht auf den Eingang der Versorgungsanzeige ab, da diese noch keine konkreten Angaben zum gewählten Hörsystem und damit auch keinen hinreichend bestimmten Antrag beinhalte. Entscheidend sei vielmehr erst der Antrag der Klägerin auf die begehrte Kostenübernahme für das gewählte Hörsystem. Aber auch inhaltlich teilte das Gericht die Auffassung der Krankenkasse. Der Anspruch auf Sachleistung sei nämlich durch das Wirtschaftlichkeitsgebot beschränkt, sodass teure Hilfsmittel nicht geleistet werden, wenn eine kostengünstigere Versorgung zum Ausgleich der Schwerhörigkeit ebenfalls geeignet ist. Dies sei aber vorliegend der Fall gewesen. Denn die Klägerin hätte ohne wesentlichen Gebrauchsnachteil mit einem eigenanteilsfreien Gerät versorgt werden können. Wie der vom Gericht bestellte Gutachter feststellte, führten die zahlreichen Funktionen des von der Klägerin gewählten Hörsystems in der Summe zwar zu einer Dämpfung des Gehörten, was das Hören für die Klägerin zunächst angenehmer erscheinen lasse. Erkauft werde dieses „angenehmere“ Hören aber durch ein in der Summe schlechteres Hören. Gerade die Hörverbesserung sei aber das Ziel einer Hörgeräteversorgung. Der allein von der Klägerin empfundene subjektive Vorteil begründe daher keinen wesentlichen Gebrauchsvorteil des von ihr beschafften Hörsystems.

 

Für die Praxis

Das vorliegende Urteil des Landessozialgerichtes Rheinland-Pfalz ist unter mehreren Aspekten bedeutsam. Zunächst überzeugt es, die Versorgungsanzeige nicht als Antrag der Klägerin auszulegen, denn in dieser ist das gewählte Hörsystem noch gar nicht konkret bezeichnet. Damit stellt sich das Landessozialgericht – leider als unterinstanzliches Gericht – gegen die Auffassung des Bundessozialgerichtes, wonach bereits in der Versorgungsanzeige ein hinreichend bestimmter Antrag auf die Bewilligung der Hörsystemversorgung liegt. Auch wenn es sich hier „nur“ um die Entscheidung eines Landessozialgerichtes handelt, sollte man dieses Urteil nicht zuletzt im Hinblick auf die DAK-Praxis berücksichtigen, die bei fehlender Versorgungsanzeige nach wie vor die Vergütung einer ansonsten ordnungsgemäß  durchgeführten Versorgung ablehnt. Daneben betont das Urteil des Landessozialgerichtes die Bedeutung von objektiven Hörtests, indem es diese Messergebnisse als ausschlaggebend erachtet und nicht das subjektive Hörempfinden. Der vorliegende Sachverhalt zeigt anschaulich, wohin die Versorgungspraxis ansonsten steuern würde: Ein als angenehmer empfundenes Hören mit einem High-End-Hörsystem, welches nicht einmal über die erforderliche Verstärkungsreserve verfügt, würde ansonsten allein aufgrund des subjektiven Wunsches des Versicherten bewilligt werden müssen. Damit müsste die GKV – und damit letztlich die Versichertengemeinschaft – für ein Hörsystem aufkommen, das möglicherweise nicht für die vorgesehene Regelgebrauchszeit von sechs Jahren genutzt werden kann. Dies kann nicht Sinn und Zweck einer wirtschaftlichen Hörsystemversorgung sein. Natürlich muss der Anspruch des Versicherten auf bestmögliches Hören sichergestellt werden. Bestmögliches Hören muss aber an einheitlichen objektiven Maßstäben gemessen werden und nicht am – nicht nachprüfbaren – subjektiven Hörempfinden des Einzelnen. Achten Sie daher stets darauf, Ihren Kunden ein eigenanteilsfreies Hörsystem anzubieten, das bestmögliche Messergebnisse erzielt. Subjektive Wünsche nach mehr Komfort, einem angenehmeren Klang oder einer ansprechenden Ästhetik kann sich der Kunde dann jederzeit selbst erfüllen. Sie aber haben Ihren vertraglichen Versorgungsauftrag erfüllt, dem Kunden das bestmögliche Hören aufzahlungsfrei anzubieten. Sollte der Kunde sich allerdings für ein Hörsystem entscheiden, das nicht den technischen Mindestanforderungen der Festbetragsfestsetzung entspricht, sollte dies vor dem Abschluss der Versorgung mit der Krankenkasse des Versicherten geklärt werden. Gerade bei einer mangelnden Verstärkungsreserve besteht ansonsten die Gefahr, dass eine hierdurch verursachte vorzeitige Wiederversorgung zulasten des Hörakustikers geht. Nach den Versorgungsverträgen schuldet der Hörakustiker dem Versicherten eine Versorgung nach den technischen Mindestanforderungen der Festbetragsfestsetzung. Eine unter diesen Anforderungen liegende Versorgung ist damit grundsätzlich nicht vertragskonform. Wünscht der Kunde dennoch eine Versorgung, welche die vorgegebenen Mindestanforderungen nicht erfüllt, sollten Sie sich hierfür die schriftliche Zustimmung der Krankenkasse einholen. Zudem sollten Sie den Kunden darüber aufklären, dass er ein Hörsystem erwirbt, das die technischen Mindestanforderungen nicht erfüllt. Wünscht er diese Versorgung dennoch, sollten Sie sich auch diesen Wunsch schriftlich bestätigen lassen. Das Urteil zum Fall lesen Sie hier.

Alexandra Gödecke · biha

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