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Eine besonders hochwertige Mehrkostenversorgung − dies wünschte sich eine Hörsystemträgerin im Jahr 2011 zum Ausgleich ihrer Hörbehinderung. Aufzahlungsfreie Hörsysteme? Die wollte sie nicht testen. Denn auch sechs Jahre zuvor war sie mit Mehrkostensystemen versorgt worden. Wer jedoch kein aufzahlungsfreies Hörsystem testet, kann keine Mehrkosten geltend machen. So entschied das Landessozialgericht Hessen (Urteil vom 15.12.2017, 5 R 276/14).

 

Sachverhalt

Aufgrund ihrer starken WHO4-Schwerhörigkeit und ihrer Tätigkeit als Psychiatriekrankenschwester wollte eine Hörsystemträgerin auch im Rahmen ihrer Folgeversorgung nur mit Mehrkostensystemen versorgt werden – ungeachtet etwaiger hörgerätetechnischer Fortschritte im niedrigeren Preissegment. Nach Eingang der damals üblichen Versorgungsanzeige informierte die Krankenkasse ihre Versicherte darüber, dass eine vollständige Kostenübernahme ausscheide, sofern die eigenanteilsfreie Versorgung nicht getestet würde. Ungeachtet dessen verzichtete die Versicherte auf diese Testung und begehrte von ihrer Rentenversicherung die Übernahme der entstandenen Mehrkosten in Höhe von 4.121 Euro. Diese lehnte die Kostenübernahme ab, da es sich nicht um berufsbedingte Mehrkosten handele. Hiergegen erhob die Versicherte Klage und gewann in der ersten Instanz. Die verurteilte Rentenversicherung legte aber Berufung ein.

 

Entscheidungsgründe

Das für die Berufung zuständige Landessozialgericht gab der Rentenversicherung Recht und hob das Urteil auf: Ein Anspruch auf Übernahme der entstandenen Mehrkosten bestehe weder gegenüber der Rentenversicherung noch gegenüber der beigeladenen Krankenkasse. Den Grund hierfür sah das Landessozialgericht vor allem in der Weigerung der Kundin, aufzahlungsfreie Hörsysteme auszutesten. Da die Klägerin von Anfang an entschieden war, keine aufzahlungsfreie Versorgung zu wählen, beruhe ihre Entscheidung für das High-End-Gerät nicht auf einer Ablehnung des Leistungsträgers, sondern allein auf ihrer eigenen Entscheidung, auf welche der Leistungsträger keinerlei Einfluss nehmen konnte. Das Landessozialgericht führte im Ergebnis aus, dass ein Kostenerstattungsanspruch nicht in Betracht komme, wenn der Versicherte sich unabhängig von der Entscheidung der Krankenkasse von vornherein auf eine bestimmte, unzulässige Form der Leistung festlege: „Versicherte, die in diesem Sinne von vornherein Systemgrenzen nicht achten wollen, können keine Kostenerstattung beanspruchen.“ Nur wer bereit sei, sich auf die Regeln des Naturalleistungssystems einschließlich des Beschaffungsweges bei Systemversagen einzulassen, könne eine Kostenerstattung geltend machen.

Dass die Klägerin zuvor ebenfalls Mehrkostengeräte getragen habe, sei kein Argument für ihre Weigerung zur Ausprobe eigenanteilsfreier Hörsysteme. Diese Schlussfolgerung verbiete sich schon deshalb, weil inzwischen sechs Jahre Hörsystementwicklung verstrichen waren, sodass eine gute aufzahlungsfreie Versorgung durchaus im Bereich des Möglichen gelegen hätte. Daher wäre es der Versicherten zumutbar gewesen, zu testen, ob ein aufzahlungsfreies Hörsystem ausreichend gewesen wäre. Aufgrund der Weigerung der Klägerin, eigenanteilsfreie Hörsysteme zu testen, fehle es aber auch an dem Nachweis der Klägerin, dass die begehrten Hörsysteme zum Ausgleich ihrer Hörminderung notwendig gewesen wären.

Denn dadurch sei dem Leistungsträger jegliche Möglichkeit genommen worden, der Klägerin eine ausreichende aufzahlungsfreie Versorgung anzubieten. Ob es eine solche 2011 gegeben hätte, könne man zwar durchaus anzweifeln, letztlich ließe sich dies heute – im Jahre 2017 – aber nicht mehr aufklären. Diese Beweisschwierigkeiten seien von der Klägerin verursacht, da diese damals keine aufzahlungsfreie Versorgung getestet habe. Daher könne diese heute nicht mehr nachweisen, dass eine andere als die Mehrkostenversorgung damals nicht in Frage gekommen sei. Diese Beweisproblematik gehe zu ihren Lasten.

Schließlich bestehe auch kein berufsbedingter Mehrbedarf, da die Klägerin die höherwertige Ausstattung des gewählten Hörsystems auch nach eigenen Angaben nicht speziell für ihre Tätigkeit als Psychiatriekrankenschwester benötige, sondern bereits für ihren privaten Alltag. Damit handele es sich aber auch nicht um eine dem Rentenversicherungsträger obliegende „Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben“.

 

Für die Praxis

Auch wenn das Urteil aus 2017 eine Versorgung aus dem Jahr 2011 betrifft, ist es nach wie vor aktuell: Denn wer die aufzahlungsfreie Versorgung nicht testet, kann später nicht geltend machen, dass diese für den Ausgleich der Hörminderung nicht ausreichend gewesen wäre. Dies gilt heute umso mehr, als die aufzahlungsfreie Versorgung die Hörminderung inzwischen bestmöglich ausgleichen kann. Eine andere Baustelle sind dann Ästhetik oder Komfort. Wer sein Hörsystem besonders klein und unauffällig wünscht oder mit Smartphone und TV verbinden möchte, bewegt sich jenseits des bloßen Ausgleiches der Hörminderung. Diese Extras sind dann „nice to have“, aber eben nicht Sache der Solidargemeinschaft und daher von demjenigen zu bezahlen, der sie sich wünscht.

Ein besseres Hören kann grundsätzlich keine Mehrkosten bedingen, denn das bestmögliche Hören stellt bereits die aufzahlungsfreie Versorgung sicher. Behauptet der Kunde, dass dies nicht der Fall ist, muss er dies beweisen. Dies kann er aber nur, wenn er die – angeblich – unzureichende aufzahlungsfreie Versorgung auch getestet hat. Das Urteil des Landessozialgerichtes ist damit konsequent. Nicht umsonst sieht das Gesetz vor, dass der Versicherte etwaige Mehrkosten nur dann erstattet bekommt, wenn diese aufgrund einer ungerechtfertigten Ablehnung des Leistungsträgers entstanden sind. Probiert der Kunde aber gar keine aufzahlungsfreie Versorgung aus, so beruhen die Mehrkosten gerade nicht auf einer ablehnenden Entscheidung der Krankenkasse. Vielmehr hat der Kunde sich dann unabhängig von der Entscheidung der Krankenkasse bewusst für die Versorgung mit Mehrkosten entschieden. Dann aber muss er für diese Mehrkosten auch selbst aufkommen. Das Urteil zum Fall lesen Sie hier.

Alexandra Gödecke • biha

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