Bei der Abgabe von Hörsystemen an Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung ist vieles zu beachten. Damit ist nicht nur die Auswahl und die Anpassung von Hörgeräten gemeint, sondern auch das organisatorische Drumherum. Liegt eine ausreichende Verordnung vor? Darf der Versicherte versorgt werden? Was muss der Krankenversicherung im Vorfeld gemeldet werden? Auch wenn die Versorgung des Versicherten im Vordergrund steht – die Angst vor einer Rechnungsabsetzung ist beim Leistungserbringer stets präsent. Doch nicht jeder kleinste Verwaltungsfehler kann den Vergütungsanspruch des Hörakustikers entfallen lassen, wenn die Versorgung an sich sämtlichen Anforderungen genügt und das Hörsystem an den Versicherten ordnungsgemäß abgegeben wurde.
Eine Hörakustikerin musste die Erfahrung machen, dass ihr die Ersatzkasse DAK den Vergütungsanspruch versagte – mit dem Argument, dass sie im Vorfeld der Versorgung angeblich keine Anzeige über die vorzunehmende Versorgung an die Krankenkasse gemacht habe. Diese sogenannte „Versorgungsanzeige“ war zwar Bestandteil des Versorgungsvertrages, sie diente aber lediglich dem Zweck, die Versicherteneigenschaft des Kunden zu überprüfen. Zur eigentlichen Hilfsmittelversorgung mit dem konkreten Hörgerät hatte diese Anzeige dagegen keinen Bezug. Obwohl die Hörakustikerin beteuerte, die Versorgungsanzeige rechtzeitig übersandt zu haben und dies mittels Postausgangsbuch belegte, kürzte ihr die Krankenkasse den Vergütungsanspruch auf Null. Die Versorgung im Übrigen wurde dagegen nicht beanstandet, auch war der zu Versorgende durchaus bei der Krankenkasse versichert. Die Möglichkeit, dass das Versäumnis aufseiten der Krankenkasse liegen könne, wurde durch diese nicht in Erwägung gezogen. Und damit nicht genug: Die DAK informierte auch noch den Versicherten darüber, dass der Hörakustikerin ein Vergütungsanspruch nicht zustehe.
Diesem Vorgehen der Krankenkasse schob jedoch das Sozialgericht Leipzig (Az. S 8 KR 404/14, nicht rechtskräftig) einen Riegel vor: Nachdem die Hörakustikerin auf Zahlung geklagt hatte, verurteilte das Sozialgericht die Krankenkasse, die vereinbarte Vergütung zu entrichten. Ob die Versorgungsanzeige tatsächlich bei der Krankenkasse eingegangen war, ließ das Gericht dabei ungeklärt. Dies habe für den Vergütungsanspruch im konkreten Fall keine Bedeutung. Denn die Versorgung selbst sei beanstandungslos durchgeführt worden. Die Versorgungsanzeige habe dagegen lediglich eine reine Ordnungsfunktion und diene nur dazu, den Versichertenstatus der zu versorgenden Person festzustellen. Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung könne indes allein aufgrund der Versorgungsanzeige noch nicht erfolgen. Dies habe die Krankenkasse auch selbst eingeräumt. Zudem habe der Hörakustiker auf die Versorgungsanzeige hin auch keine Bestätigung oder Erlaubnis der Krankenkasse abzuwarten, sondern könne jederzeit und auf eigenes Risiko mit der eigentlichen Hörgeräteanpassung beginnen. Die Versorgungsanzeige sei lediglich zur Überprüfung der Versicherteneigenschaft vorgeschaltet. Sie sei damit aber gerade nicht Voraussetzung für eine Vergütung der erbrachten Hörakustikerleistung.
Welche Folgen das Urteil für die Praxis hat, erfahren Sie in der Februar-Ausgabe, die Urteilsbegründung gibt es hier. "Hörakustik" - einfach mehr wissen.